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산재 요양 불승인, 수술 주치의 소견 우선

손해사정사 이상섭 · 2026.11.03

사건 개요

업무상 재해로 허리 수술을 받은 근로자가 증상이 나빠져 제5요추와 제1천추 사이 고정술은 승인받았습니다. 주치의는 위쪽 제4·5요추 사이도 불안정해질 수 있어 함께 고정해야 한다는 소견을 냈지만, 근로복지공단은 자문의 심의 등을 근거로 이 부분을 승인하지 않았습니다.

쟁점

사후 영상 판독 소견과 직접 수술한 주치의의 임상 소견이 다를 때 어느 쪽을 기준으로 치료 필요성을 판단할지가 쟁점이었습니다.

법원의 판단

법원은 기록과 영상만 보고 낸 사후 소견보다 환자를 직접 진료하고 수술한 의사의 임상 소견을 우선 존중해야 한다고 보았습니다. 이에 제4·5요추 사이 고정술을 불승인한 공단 처분을 취소했습니다.

보험금 청구에 주는 의미

자문의 서면 판독만으로 거절된 경우라면 주치의 소견서와 수술 기록을 체계적으로 확보하는 것이 대응의 출발점이 될 수 있습니다.

관련 내용은 보험사 의료자문 가이드에서 정리했습니다.

공개된 판례를 요약한 글로, 개별 사건에 대한 법률·손해사정 자문이 아닙니다. 구체적인 결론은 약관과 사실관계에 따라 달라집니다.