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유방 전 기간 부담보, 5년 무사고면 보장

손해사정사 이상섭 · 2026.11.03

사건 개요

가입자는 2007. 8. 17. 유방 부위를 전 기간 부담보로 하는 특약을 붙여 보험에 가입했습니다. 이후 금융감독원은 2014. 2. 3. 청약 후 5년간 진단·치료가 없으면 보장하는 변경약관을 과거 계약에도 준용하도록 권고했습니다. 가입자가 2015. 2. 10. 유방암 진단을 받고 청구하자 보험회사는 부담보 특약과 5년 내 진료 이력을 이유로 채무부존재확인을 구했습니다.

쟁점

전 기간 부담보 특약과 5년 무사고 변경약관 중 어느 쪽이 적용되는지, 5년 내 유방 관련 진료가 질병의 진단·치료에 해당하는지가 쟁점이었습니다.

법원의 판단

법원은 보험회사가 권고 이후 실제로 변경약관 기준으로 심사해 왔고 이 청구도 그 기준으로 심사한 점에 비추어, 변경약관을 적용하기로 한 개별 합의가 있었다고 보았습니다. 2012년 유방통 진료는 증상에 불과하고, 양성 석회화는 질병이 아니어서 치료 대상이 아니라고 판단했습니다. 계약일 또는 부활일로부터 5년이 지난 뒤 암이 확정되었으므로 보험회사의 청구를 기각했습니다.

보험금 청구에 주는 의미

부담보 특약을 이유로 거절되었다면 실제 적용되는 약관 버전부터 확인해야 합니다. 5년 내 병원 방문이 있었더라도 그것이 질병 진단이나 치료였는지를 의무기록으로 따져 볼 여지가 있습니다.

관련 내용은 고지의무 위반 가이드에서 정리했습니다.

공개된 판례를 요약한 글로, 개별 사건에 대한 법률·손해사정 자문이 아닙니다. 구체적인 결론은 약관과 사실관계에 따라 달라집니다.