뇌·심장 진단비가 거절됐을 때
손해사정사 이상섭 · 작업치료사 출신 · 2026.11.03
진단비는 병변의 크기나 증상의 유무가 아니라 약관이 정한 진단 확정 기준을 충족했는지로 판단합니다. 전문의가 영상검사와 임상 소견을 근거로 뇌경색증(I63)을 진단하고 그 근거가 진료기록에 남아 있다면, '열공성'이거나 증상이 경미하다는 이유만으로 거절하기는 어렵다고 본 판례가 있습니다.
담보 이름부터 확인하세요
| 담보 | 보장 범위 |
|---|---|
| 뇌출혈 진단비 | 뇌출혈 계열만 보장 |
| 뇌졸중 진단비 | 뇌출혈과 뇌경색을 보장하는 경우가 많음 |
| 뇌혈관질환 진단비 | 뇌졸중보다 넓은 뇌혈관 질환까지 보장 |
| 급성심근경색 진단비 | 급성심근경색 계열만 보장 |
| 허혈성심장질환 진단비 | 협심증 등 더 넓은 범위를 보장 |
같은 진단이라도 어떤 담보에 가입했느냐에 따라 지급 대상이 달라집니다. 정확한 범위는 가입한 약관의 질병분류코드 목록으로 확인합니다.
진단비가 거절되는 대표 이유
- 진단 확정 기준 미충족: 약관은 보통 병력·신경학적 검사와 CT·MRI 같은 영상 소견으로 전문의가 진단하도록 정합니다. 그 근거가 부족하다고 봅니다.
- 급성이 아니라는 판단: 영상의 작은 변화를 오래된 변화나 퇴행성 변화로 봅니다.
- 질병코드 다툼: 진단서 코드가 보장 대상과 다르거나, 코드와 소견이 맞지 않는다고 봅니다.
- 무증상·우연 발견: 검진에서 우연히 발견됐다는 점을 문제 삼지만, 약관이 증상을 지급 요건으로 두지 않는 경우가 많습니다.
- 감정·자문 결과와 다른 진단: 보험사 자문의나 감정의가 다른 진단명을 낸 경우입니다.
거절 통보를 받았다면
- 통보서의 거절 사유가 진단 기준, 급성 여부, 질병코드 중 무엇인지 확인합니다.
- 진단한 전문의의 진단서·소견서, 영상 판독지, 진료기록 사본을 확보합니다.
- 필요하면 영상 재판독이나 추가 소견으로 급성 여부와 진단 근거를 분명히 합니다.
- 보험사 판단과 주치의 진단이 엇갈리면 제3의 의료기관 판단, 분쟁조정, 소송 절차로 다툽니다. 보험사 의료자문 대응
청구 전 체크포인트
- 가입 담보의 보장 범위와 진단 확정 기준
- 진단서의 질병분류코드
- 진단일과 보장개시일, 면책·감액 기간의 관계
- 보험금 청구 소멸시효 3년 청구 기간 보기
자주 묻는 질문
열공성 뇌경색도 뇌경색 진단비 대상인가요?
열공성 뇌경색도 질병분류상 뇌경색증(I63)에 해당할 수 있습니다. 전문의가 영상과 임상 소견을 근거로 진단했다면 병변이 작다는 이유만으로 거절하기 어렵다고 본 판례가 있습니다(창원지법 2023가단121612).
감정의가 일과성 뇌허혈발작이라고 했는데 다툴 수 있나요?
주치의 진단과 감정 결과가 엇갈린 사건에서 진료기록과 영상 소견을 종합해 뇌경색증 진단비를 인정한 판례가 있습니다(의정부지법 2022나203645).
증상이 없었는데 검진에서 발견됐어요.
증상이 있어야 지급한다고 정한 약관은 많지 않습니다. 검진에서 우연히 발견됐더라도 전문의 진단과 영상 근거가 약관 기준에 맞는지가 판단 기준입니다.
뇌졸중 진단비와 뇌혈관질환 진단비는 무엇이 다른가요?
보장하는 질병코드 범위가 다릅니다. 뇌혈관질환 진단비가 더 넓은 범위를 보장하는 경우가 많으므로 약관의 코드 목록을 확인해야 합니다.
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진단비 거절 통보를 받으셨나요?
사고 경위와 받은 안내문만 알려 주셔도 검토를 시작할 수 있습니다.
이 글은 일반적인 약관·판례 안내로, 개별 사건에 대한 법률·손해사정 자문이 아닙니다. 실제 지급 여부와 금액은 가입한 약관과 사실관계에 따라 달라집니다.